خانه / پزشکی / کاملترین فایل تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیك (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر كلیه ها شیرخواران)

کاملترین فایل تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیك (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر كلیه ها شیرخواران)

تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیك (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر كلیه ها و … شیرخواران) در 59 صفحه ورد قابل ویرایش

دسته بندی: پزشکی

فرمت فایل: doc

تعداد صفحات: 59

حجم فایل: 32 کیلو بایت

تحقیق بررسی اختلالات اورولوژیك (تعیین شیوع تنگی متائوس و عوارض آن بر كلیه ها و … شیرخواران) در 59 صفحه ورد قابل ویرایش

پیش گفتار

با وجود پیشرفت روزافزون علم پزشكی خصوصاً در رشته اورولوژی ، با این حال برخی اوقات بیماران با تنگی مئاتوس دچار مشكلات عدیده ای می شوند. این معضل بظاهر ساده كه عمدتاً گریبانگیر شیرخواران و كودكان می باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بی توجهی و عدم آگاهی پزشك معالج از نظر دور می ماند و بیمار مدت ها بعد با عوارض بیماری مراجعه می كند.

در این پایان نامه به بررسی 35 مورد تنگی مئاتوس در كودكان و شیرخواران پرداخته شده است. توضیحات اجمالی در مورد نحوه برخورد با این بیماران ، علائم ، روشهای تشخیصی ، عوارض و شیوه های درمانی از جمله نكات مهمی است كه در این مجموعه آورده شده است.

مقدمه

انسداد و استاز بدلیل اثر آسیب رسان آنها بر عملكرد كلیه جزء مهمترین اختلالات اورولوژیك می باشند . این دو عارضه در نهایت منجر به هیدرونفروز می شوند كه نوع خاصی از آتروفی كلیه است و می تواند سبب نارسایی كلیه یا در صورت یكطرفه بودن تخریب كامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت می شود كه این نیز آسیب بیشتری به ارگان درگیر وارد می آورد . انسداد را می توان برحسب علت ( مادرزادی ـ اكتسابی ) مدت ( حاد ـ مزمن ) درجه ( نسبی ـ كامل ) و سطح ( دستگاه ادراری فوقانی یا تحتانی ) طبقه بندی كرد ناهنجاریهای مادرزادی كه در دستگاه ارداری بیش از هر عضو دیگر رخ می دهد عموماً انسدادی هستند . در بزرگسالان انواع بسیاری از انسداد اكتسابی می تواند رخ دهد . یكی از محل های شایع باریك شدن عبارت است از مه آی خارجی در پسرها . این عارضه می تواند بطور شایع بصورت اكتسابی نیز رخ دهد .

آناتومی پیشابراه

مجرای پیشابراه مرد بصورت كانالی برای دو سیستم ادراری و ژنیتال عمل می كند . این مجرا از سوراخ داخلی در مثانه شروع شده و تا مه آی خارجی در انتهای آلت تناسلی ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 ـ 18 می باشد به جز در مواقع عبور ادرار و منی از داخل مجرا كانال پیشابراه روی هم خوابیده و بصورت یك شكاف می باشد . بطور كلی مجرای پیشابراه را به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم می كنند ولی در كتب مرجع اورولوژی پیشابراه به سه قسمت پروستاییك ، غشایی و غاری ( پندولوس ) تقسیم می گردد .
پیشابراه پروستاتیك

پیشابراه در طول غدد پروستات عبور می كند و توسط سطح قدامی آن پوشیده شده است . پیشابراه پروستاتیك با اپی تلیوم ترانزیشنال پوشیده شده است كه ممكن است تا مجرای پروستات ادامه داشته باشد .

اوروتلیوم ( بافت پوششی یورترا ) توسط یك لایه طولی داخلی و یك لایه حلقوی خارجی از عضلات صاف پوشیده شده است .

یك ستیغ پیشابراهی (urethral crest) در قسمت خلفی خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است كه در طول یورترای پروستاتیك ادامه دارد و در محل اسفنكر داخلی ناپدید می شود .

در دو طرف این ستیغ (crest) یك شیار تشكیل شده است. (Prostatic Sinus)كه جهت درناژ عناصر غددی می باشد . از قسمت وسط این ستیغ پیشابراه با زوایه قدامی تقریباً ْ35 شروع می شود اما زوایه آن می تواند بین صفر تا ْ90 تغییر كند . این زاویه یورترای پروستاتیك را به دو قمست پروگزیمال ( پره پروستاتیك ) و دیستال
( پروستاتیك ) تقسیم می كند كه از نظر عملكرد و آناتومی متفاوت می باشند .

پیشابراه پره پروستاتیك : (pre prostatic urethra)

این قسمت دارای یك مجرای ستاره ای شكل است و حدود 5/1 ـ 1 سانتی متر طول دارد . بطور عمودی از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقانی غده پروستات ادامه دارد. پیشابراه پره پروستاتیك و گردن مثانه توسط باندهای عضلانی صاف احاطه شده است كه این رشته های عضلانی تشكیل یك حلقه واضح را داده اند . باندهای عضلانی این قسمت از مجرا كه اسفنكتر داخلی را تشكیل می دهند بوسیله بافت همبندی كه حاوی تعداد زیادی رشته های الاستیك هستند از یكدیگر جدا می شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته های عضلانی صافی كه قسمت پروگزیمال مجرا را احاطه كرده اند تقریباً بطور كامل عاری از رشته های عصبی پاراسمپاتیك كلینرزیك هستند و تنها بوسیله تعداد زیادی اعصاب سمپاتیك نان آدرنرژیك عصب دهی می شوند . انقباض اسفنكتر داخلی از برگشت مایع انزال از پروگزیمال بداخل مثانه جلوگیری می كند .

پیشابراه پروستاتیك : (prostatic urethra)

مجرای پروستاتیك كه تقریباً 4 ـ 3 سانتی متر طول دارد عریض ترین و قابل انبساط ترین قسمت از پیشابراه است . این بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامی غده نزدیكتر می باشد . مجرای پروستاتیك از انتهای پیشابراه پره پروستاتیك شروع و كل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طی می كند . در بخش اعظمی از دیواره خلفی آن یك برجستگی میانی وجود دارد كه ستیغ پیشابراه نامیده می شود . این امر باعث آن شده است كه در برش عرضی مجرا هلالی شكل به نظر برسد . در هر طرف این ستیغ فرورفتگی وجود دارد كه سینوس پروستاتیك نامیده می شود . كف هر كدام از این فرورفتگی های بوسیله مجرای غده پروستات سوراخ شده است . ستیغ پیشابراه در نیمه ارتفاع خود تبدیل به یك برجستگی دیگری می شود كه
collculus seminalis نام دارد. در قله این برجستگی منفذ شكاف مانند اوریكول پروستات قرار دارد . بر روی هر دو طرف یا درست در میان این منفذ دو سوراخ كوچك تر قرار دارند كه مربوط به مجاری انزالی می باشند . اوریكول پروستات یك بن بستی است كه حدوداً 6 میلی متر طول داشته و در ضخامت پروستات ، در خلف لوب میانی آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب می باشد . دیواره های اوریكول از بافت فیبرو ، رشته های عضلانی و غشاء مخاطی تشكیل شده است . چون لایه اخیر دارای تعداد زیادی غدد كوچك است به نظر می رسد كه در اثر پیشرفت و تكامل مجرای پارامزونفریك یا سینوس اوروژنیتال ساختمانی شبیه واژن پیدا كرده است . بنابراین گاهی اوریكول پروستات را بنام vagina Masulina می نامند ولی چون منظره آن بیشتر شبیه رحم است به همین دلیل به آن واژه اوریكول اطلاق می گردد .

در انتها باید متذكر شد كه مجرای پیشابراه پروستاتیك دارای یك لایه خارجی از رشته های عضلانی مخطط حلقوی است كه در امتداد رشته های عضلانی پیشابراه غشائی قرار گرفته است و ایجاد یك برجستگی از عضلات مخطط را می كند كه اسفنكتر خارجی را شكل می دهد .
پیشابراه غشایی

پیشابراه غشایی در طول مسیر خود از آپكس پروستات تا غشاء پرینئال به طور متوسط 5/2 ـ 2 سانتی متر می باشد ( 5 ـ 2/1 ) سانتی متر . این قسمت توسط اسفنكتر خارجی پیشابراه به طور ناكامل و بصورت یك صفحه مسطح عضلانی ساندویچ شكل بین دو لایه فاسیایی قرار گرفته است . این قسمت كوتاهترین و باریكترین بخش مجرا می باشد . در ضمن این قسمت قابلیت اتساع كمتری دارد .

پیشابراه غشایی با یك انحنای ملایم از غده پروستات خارج گردیده و وارد بولب آلت می شود . مجرا در هنگام عبور از میان غشاء پرینئال در 5/2 سانتی متری از ناحیه خلفی تحتانی سمفیز پوبیس قرار می گیرد . بخش خلفی بولب آلت بر روی سطح تحتانی غشاء پرینه آل قرار داشته اما بخش قدامی آن تقریباً از غشاء پرینه آل جدا می باشد . بنابراین دیواره پیشابراه در قسمت قدام با غشاء پرینه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . این قسمت از دیواره قدامی پیشابراه به عنوان بخش غشایی اطلاق می شود . طول مجرا در قسمت قدام 2 سانتی متر می باشد در حالیكه در قسمت خلفی 2/1 سانتی متر طول دارد. دیواره پیشابراه غشایی دارای یك پوشش عضلانی است كه بوسیله لایه باریكی از بافت همبند فیبروالاستیك از لایه اپی تلیال جدا شده است . این پوشش عضلانی شامل باندهای نسبتاً نازكی از عضلات صاف است كه در امتداد عضلات مجرای پروستاتیك و برجستگی خارجی لایه عضلات حلقوی مخططی كه اسفنكتر خارجی را تشكیل می دهد قرار می گیرد . فیبرهای عضلات اسكلتی كه اسفنكتر خارجی را شكل می دهد در برش عرضی قطری در حدود 20 ـ 5 میكرومتر دارد . این رشته های عضلانی از نظر فیزیولوژیكی از نوع آهسته می باشند . برخلاف ماهیچه های كف لگنی كه مخلوطی از عضلات آهسته و سریع با قطر زیاد می باشد . اسفنكتر خارجی عاری از دوك های عضلانی است كه بوسیله اعصاب احشایی لگنی عصب دهی می شود . فیبرهای عضلانی اسفنكتر خارجی قادرند كه با ایجاد یك انقباض مداوم در فواصل زمانی نسبتاً بلند منجر به بستن پیشابراه و كنترل ادراری می شوند .

فایل دیگر:  کاملترین فایل رفلاكس ادراری و درمان آندوسكوپیك آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ

پیشابراه اسفنجی :

این بخش در ضخامت بافت اسفنجی آلت قرار داشته و طول آن حدود 15 سانتی متر است . این بخش از انحنای پیشابراه غشایی شروع شده و به موازات كناره تحتانی سمفیز پوبیس طی مسیر كرده و از این جا به بعد تغییر جهت داده و بطرف پائین می رود تا به انتهای آلت برسد . این بخش از پیشابراه باریك بوده با یك قطر ثابت حدود 6 میلی متر . این بخش در دو قسمت تقسیم می شود یكی در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و دیگری سر آلت كه Navicular fossa را می سازد .

فضای Intrabulbar fossa تنها بر روی كف و دیواره های مجرا اثر می گذارد و هیچ گونه تأثیری بر روی سقف آن ندارد . غدد بولبو یورترال در بخش اسفنجی مجرا و در حدود 5/2 سانتی متر زیر غشاء پرینئال باز می شوند .
روش های درمانی

یك تنگی مه آی كوچك در نوزاد احتمالاً توجه اورولوگ را جلب نمی كند مگر تنگی همراه با اختلالات مادرزادی دیگر همراه باشد ( مانند هیپوسپادیازیس ) ، باعث ایجاد مشكلات ادراری گردد یا عفونت اداری ایجاد كند . اگر مه آی پیشابراه در یك پسر بچه خیلی باریك باشد و علامت دار شده باشد جراحی باید مورد نظر باشد . همان طور كه در مبحث تشخیص تنگی مه آ مطرح شد كالیبر مه آی كمتر از 5F در بچه‌های زیر 10 سال اندیكاسیون درمان دارد . در گذشته از درمانهای محافظه كارانه و غیر جراحی همچون دیلاتاسیون با ترمومتر جهت درمان استفاده می كردند . بعدها همین تكنیك را با كمك سوندهای ادراری در جلسات متعدد جهت دیلاتاسیون مجرا بكار برند . دیلاتاسیون مجرا باید طی روند تدریجی انجام پذیرد چون در صورت اعمال زور جهت دیلاتاسیون ، اسكار بیشتر شده ، طول و شدت تنگی افزایش پیدا می كند . دیلاتاسیون مجرا بیش از F 24 را صلاح نمی دانند .

پس گاهی حتی چندین مرتبه درمان باید تكرار شود تا مجرا به اندازه F 24 متسع گردد . اگر طول تنگی كوتاه بوده و خیلی شدید نباشد می توان دیلاتاسیون را هر هفته تكرار كرد تا كم كم سوند F 24 براحتی عبور كند . سپس می توان فواصل دیلاتاسیون را دو برابر كرد و در نهایت اگر دیلاتاسیون درمان انتخابی باشد می تواند فواصل دیلاتاسیون را هر 6 ـ 12 ماه قرار داد . چون كه سوندهای كوچك نوك تیزی دارند و ممكن است راههای كاذب ایجاد كنند پس بهتر است برای شروع از سوند شماره F 20 ـ 18 استفاده كرد . روش جراحی برای درمان تنگی مئاتوس انجام مئاتوتومی می باشد . قبل از انجام این عمل ادرار كردن كودك از دهانه مه آ باید از نظر قدرت جریان عبور و همچنین كالیبر جریان ادرار مورد توجه قرار گیرد . اگر جریان ادرار نازك است و شدیداً با قدرت عبور می كند تنگی احتمالاً وجود دارد . پوستی كه باعث بسته شدن مئاتوس شده است اغلب یك لایه نازك است كه به شكل كیسه دیده می شود با یك دهانه در مركز آن جهت ادرار كردن بچه .

این روش پس از آنستزی ژنرال یا لوكال توسط لیدوكائین انجام می گیرد . جهت تزریق ماده بی حسی در یك مئاتوتومی شكمی ( ونترال ) پیشابراه ( تصویر شماره یك ) باید سوزن در چین پوستی از طرف داخل قرار گیرد تا نوك سوزن قابل مشاهده و تحت كنترل باشد . اگر داخل كردن سوزن از قسمت خارج انجام شود ، سوزن از هر دو لایه چین عبور می كند و محل برش به خاطر نشت محلول بی حسی مشخص نمی گردد . در این تكنیك برش مئاتوس به سمت فرنولوم برای ایجاد كالیبر نرمال مه آ كافی است كه می تواند توسط یك بوژی چك شود . سپس مخاط پیشابراه توسط نخ كرومیك به پوست سوچور زده می شود . لبه های برش باید به هم بسته شوند مگر اینكه باز نگه داشته شوند . بهترین وسیله برای این كار نوك دیلاتاتور مه آی كودكان می باشد . والدین كودك جهت جدا كردن لبه های برش جراحی توسط نوك یك لوله با ظرافت خاصی ، تعلیم داده می شوند . این كار سه بار در روز بمدت 7 ـ 10 روز باید انجام شود . جراح باید والدین كودك را جهت مصرف پماد برای لغزنده كردن مجرا و استفاده از نوك گوه ای شكل وسیله جهت دیلاتاسیون ملزم سازد . برای اینك كار معمولاً از دیلاتاتور ساخته شده توسط cook استفاده می شود .

در بالغین و جوانان كه پنیس رشد نرمال دارد جهت انجام مئاتوتوفی وتترال از انجام سوچورهایی نزدیك لبه های مخاطی پیشابراه برای كنترل خونریزی استفاده می شود . این مرحله معمولاً به سه سوچور احتیاج دارد . یكی در رأس و یكی در هر طرف .

در برخی موارد ممكن است كه مئاتوتومی پشتی ( دورسال ) ( تصویر شماره 2 ) لازم باشد كه با تكنیك Y-V پس از برش لبه های زخم شده یورترای جدید انجام
می گیرد .

اخیراً ترمیم تنگی مه آ با روش مئاتوپلاستی با فلاپ های پایه دار مطرح است .

سابقه تحقیق و بررسی متون و منابع موجود

یكی از مشكلاتی كه همواره در منابع و رفرانس های پزشكی وجود دارد این است كه بیشتر اعداد و ارقام اپی‌دمیولوژی بیماریها و دموگرافی ها منطبق بر كشور های غربی ، اروپایی و آمریكائی می باشد . از این رو جهت بدست آوردن اطلاعات تقریباً مشابه به كشورمان تفحصی در بانك اطلاعات پزشكی (Ned Line) انجام گرفت كه ماحصل آن در زیر ‌آمده است :

– یك مطالعه در سال 98 در نیوزلند تحت عنوان تنگی مه آ پس از ختنه در نوزادان بررسی شد . در این مطالعه 50 بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند . این بیماران جهت درمان تنگی مئاتوس تحت مئاتوتومی قرار گرفته بودند . تمام بیماران در دوران نوزادی یا شیرخوارگی ختنه شده بودند . تنگی مه آ در این بیماران با ظاهر نازك لبه های مئاتوس ، تبدیل شكل بیضی مه آ به شكل دایره ( به علت فیبروز و اسكار ) و نازك شدن ظاهری جریان ادرار تشخیص داده شده بود . برخی بیماران با علائم تنگی مئاتوس مراجعه كرده بودند ولی گروهی بدلیل سایر مسائل به غیر از علائم تنگی مئاتوس مراجعه كرده اند ( مثلاً هرنی یا عدم نزول بیضه ها ) گروه اخیر به عنوان كشف شدگان اتفاقی و تصادفی تنگی مئاتوس محسوب شدند .

– 16 بیمار ( 32% ) كه تنگی مئاتوس داشتند بطور اتفاقی كشف شدند .

– 34 بیمار ( 68% ) با علائم تنگی مئاتوس مراجعه نموده بودند .

– متوسط سنی مراجعین سنی علامت دار 48 ماه بود ( 3 ماه ـ 13 سال ) .

– پس از ختنه كردن در تمام بیماران مئاتوتومی علائم بیماری را تخفیف داده بود .

– تمام بیماران جراحی شده 1 ـ 3 ماه پس از عمل ویزیت شدند . در هیچكدام عوارض دیررس، عود و عوارض درمان مشاهده نشد .

– نتیجه قطعی : تنگی مئاتوس یك عارضه تشخیص داده نشده پس از ختنه در نوزادان می باشد . علائم تنگی مئاتوس می تواند خیلی دیررس باشد .

جعبه دانلود

برای دانلود فایل روی دکمه زیر کلیک کنید
دریافت فایل

همچنین ببینید

کاملترین فایل تحقیق بررسی سرطان خون (لوسمی)

تحقیق بررسی سرطان خون (لوسمی) در 12 صفحه ورد قابل ویرایش دسته بندی: پزشکی فرمت …

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *